Nama Pasien Usia Jenis Kelamin Lama Pemakaian Gigi Tiruan Lengkap Pendidikan Terakhir Pekerjaan : : : : : : Materi ini milik Universitas Indonesia dan tunduk kepada perlindungan UU Hak Milik Intelektual Penyalinan dan penggunaan harus dengan seizin Universitas Indonesia DEPARTEMEN PROSTODONSIA FKG UI
Para Pengguna Gigi Tiruan Lenkgap Oleh: drg. Ika Andryas., M.Sc Prof. Dr. drg. M. F. Lindawati S. Kusdhany, Sp.Pros., Sub.Sp PKIKG(K) Prof. Dr. drg. Ira Tanti, Sp.Pros., Sub.Sp OGST(K) Dr. Tengku Syarfina SS., M.Hum Dapat diakses melalui Scan Barcode atau https://bit.ly/Draft1BookletAlatUkurGangguanKejelasanSuara
Terganggukah Anda Ke�ka Bicara Dengan Gigi Tiruan Anda? Apakah.. Anda termasuk orang yang menghindar untuk berbicara dengan orang lain ke�ka menggunakan gigi �ruan? Anda termasuk orang yang merasa bicara anda �dak jelas ke�ka menggunakan gigi �ruan? Anda termasuk orang yang melepas gigi �ruan anda agar berbicara lebih jelas? Anda termasuk �pe seseorang yang jika berbicara dengan orang lain, maka lawan bicara merasa cara bicara anda �dak jelas? Jika jawaban anda adalah iya untuk pertanyaan di atas, maka Anda mengalami gangguan kejelasan suara. Periksa kejelasan suara anda ke�ka menggunakan gigi �ruan dengan mengisi kuesioner berikut.
GIGI TIRUAN LENGKAP PETUNJUK • • • • Tidak ada jawaban salah atau benar. Pilihan jawaban dengan memberi tanda ☒ antara 1 hingga 5, yang menunjukkan tingkat gangguan suara, yaitu angka satu (1) = tidak pernah, angka (2) hampir tidak pernah, angka (3) kadang-kadang, angka (4) hampir selalu dan angka (5) = selalu Jawablah pertanyaan dengan sejujur-jujurnya Semua pertanyaan HARUS diisi Berilah penilaian yang paling sesuai dengan pengalaman gangguan bicara pada saat memakai gigi tiruan lengkap Domain 1: GANGGUAN BICARA KARENA PENGGUNAAN GIGI TIRUAN LENGKAP Domain 1: SPEECH DISORDER DUE TO COMPLETE DENTURE USE 1. Saudara merasa sulit untuk bicara menggunakan gigi tiruan? Do you find it difficult to talk using dentures? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 2. Saudara merasa cara bicara tidak jelas setelah menggunakan gigi tiruan? Do you feel that your speech is unclear after using dentures? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 3. Saudara merasa gigi tiruan menyebabkan masalah ketika bicara? Do you feel that dentures cause problems when speaking ? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 4. Saudara merasa gangguan bicara disebabkan oleh gigi tiruan rahang atas dan rahang bawah? Do you think that your speech problems are caused by maxillary and mandibular dentures? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 1
Do you find it difficult to build conversations with other people? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 6. Saudara merasa gigi tiruan menyebabkan gerak lidah menjadi terbatas ketika berbicara? Do you feel your denture restrict your tongue when you speak? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 7. Saudara merasa tidak dapat berbicara dengan normal menggunakan gigi tiruan? Do you feel that you cannot speak normally using dentures? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always Nilai Total 7-35 = LANJUTKAN PENGISIAN KUESIONER PENILAIAN GANGGUAN BICARA DAN KONDISI PSIKOSOSIAL 2
gigi tiruan lengkap Domain 2: GANGGUAN BICARA DAN KONDISI PSIKOSOSIAL Domain 2: SPEECH DISORDER AND EMOTIONAL FEELINGS 1. Saudara merasa khawatir orang mengamati ketika anda bicara? Do you worry about people watching you when you talk? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 2. Saudara merasa menghindari bicara dengan orang lain karena gigi tiruan anda? Do you feel like you avoid talking to others because of your dentures? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 3. Saudara merasa menggunakan gigi tiruan sering mencegah anda berbicara seperti cara yang anda inginkan? Do you feel that using dentures often prevents you from speaking the way you want to? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 4. Saudara menolak undangan sosial karena gigi tiruan anda? Do you turn down social invitations because of your dentures? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always Nilai Total 4-20 = LANJUTKAN PENGISIAN KUESIONER PENILAIAN GANGGUAN BICARA KARENA RETENSI DAN RASA SAKIT AKIBAT PEMAKAIAN GIGI TIRUAN 3
gigi tiruan lengkap Domain 3: GANGGUAN BICARA KARENA RETENSI DAN RASA SAKIT AKIBAT PEMAKAIAN GIGI TIRUAN Domain 3: SPEECH DISORDERS DUE TO RETENTION DISORDERS AND PAIN FROM DENTURES 1. Saudara merasa gigi tiruan anda sering berbunyi ketika berbicara? Do you feel your denture noise when you speak? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 2. Saudara merasa gigi tiruan terjatuh atau terangkat ketika bicara? Do you feel like your dentures are falling or lifting when you talk? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 3. Saudara merasa gigi tiruan rahang atas dan bawah menjadi longgar ketika bicara? Do you feel that your upper and lower dentures become loose when you talk? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 4. Saudara merasa gigi tiruan rahang atas/bawah sakit ketika anda berbicara? Do you feel that your upper/lower dentures hurt when you talk?? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 5. Saudara merasa kecekatangigi tiruan berkurang ketika mengunyah atau berbicara? Do you feel any peripheral stuffiness/tightness/dislodgement/disturbance when chewing or talking? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always Nilai Total 5-25 = 4
gigi tiruan lengkap Domain 4: GANGGUAN ARTIKULASI KARENA PENGGUNAAN GIGI TIRUAN LENGKAP Domain 4: ARTICULATION DISORDERS DUE TO COMPLETE DENTURE USE 1. Saudara merasa sulit untuk mengucapkan huruf “S” atau kata –kata yang mengandung unsur huruf “S”? Do you find it difficult to pronounce the letter “S” or words containing the letter “S”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 2. Saudara merasa sulit untuk mengucapkan huruf “T” atau kata –kata yang mengandung unsur huruf “T”? Do you find it difficult to pronounce the letter “T” or words containing the letter “T”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 3. Saudara merasa sulit untuk mengucapkan huruf “D” atau kata –kata yang mengandung unsur huruf “D”? Do you find it difficult to pronounce the letter “D” or words containing the letter “D”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 4. Saudara merasa sulit untuk mengucapkan huruf “N” atau kata –kata yang mengandung unsur huruf “N”? Do you find it difficult to pronounce the letter “N” or words containing the letter “N”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 5. Saudara merasa sulit untuk mengucapkan huruf “G” atau kata –kata yang mengandung unsur huruf “G”? Do you find it difficult to pronounce the letter “G” or words containing the letter “G”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 5
huruf “F”? Do you find it difficult to pronounce the letter “F” or words containing the letter “F”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 7. Saudara merasa sulit untuk mengucapkan huruf “V” atau kata –kata yang mengandung unsur huruf “V”? Do you find it difficult to pronounce the letter “V” or words containing the letter “V”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 8. Saudara merasa sulit untuk mengucapkan huruf “B” atau kata –kata yang mengandung unsur huruf “B”? Do you find it difficult to pronounce the letter “B” or words containing the letter “B”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 9. Saudara merasa sulit untuk mengucapkan huruf “P” atau kata –kata yang mengandung unsur huruf “P”? Do you find it difficult to pronounce the letter “P” or words containing the letter “P”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 10. Saudara merasa sulit untuk mengucapkan huruf “M” atau kata –kata yang mengandung unsur huruf “M”? Do you find it difficult to pronounce the letter “M” or words containing the letter “M”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 11. Saudara merasa sulit untuk mengucapkan huruf “C” atau kata –kata yang mengandung unsur huruf “C”? Do you find it difficult to pronounce the letter “C” or words containing the letter “C”? Tidak pernah 1 2 3 4 5 Selalu Never ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Always 6
Fleepit Digital © 2021