Date de clôture du registre GUILLARD Réf: R-AT
Registre Nom de l’établissement Adresse n° SIRET GUILLARD 5, rue Filliette - 92500 RUEIL-MALMAISON - Tél. : 01 47 51 64 76 - Fax : 01 47 32 92 63 Site internet : www.guillard-publications.com Décembre 2011 - reproduction interdite Réf. R-AT
Nom et prénom Qualification Signature Contrôles du présent registre Nom et prénom de la personne ayant contrôlé, organisme, fonction Observations Date et signature
Soins Identité de la victime Numéro d’enregistrement XXXXX Nom (nom d’épouse, s’il y a lieu) Lieu de l’accident (zone/poste de travail… ) Prénom Statut CDI CDD Intérimaire Partie à remplir par le donneur de soins Groupement d’employeur Stagiaire Autre (à préciser) Circonstances détaillées de l’accident Siège et nature de la blessure ou lésion Description de la blessure ou lésion / Type de soins prodigués Coupure Brûlure Douleurs musculaires Contusion Plaie Heure des soins Malaise Nom de la personne ayant prodigué les soins SST Infirmier Piqure Autre OUI La victime a-t-elle repris son activité après avoir reçu les soins? Si NON, la victime a été transportée vers Hôpital Médecin Médecin Autre NON Autre La victime a été transportée par Sapeurs-pompiers ambulance Autre Témoin de l’accident ou 1ère personne avisée ( nom et adresse ) Accident Renseignements complémentaires Signature de la personne soignée L’accident a fait l’objet d’une déclaration à la Sécurité sociale Horaire de travail de la victime le jour de l’accident OUI Française CEE Autre Nom ,prénom et fonction du rédacteur de la déclaration Date d’embauche Qualification professionnelle L’accident a été causé par un tiers Si oui , Nom et adresse du tiers Société d’assurances du tiers NON Si OUI , date de la déclaration N° Immatriculation SS Nationalité de la victime Partie réservée au service chargé du suivi administratif de l’accident Signature du donneur de soin Ancienneté dans le poste OUI NON L’accident a fait d’autres victimes OUI NON Conséquences de l’accident AT sans arrêt de travail AT avec arrêt de travail Nbre de jours d’arrêt Décès
GUILLARD - 5 rue Filliette - RUEIL-MALMAISON - Code APE 923A - N° SIRET 398 559 104 00011 - réf. : R-AT - Modèle déposé - Reproduction interdite GUILLARD
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