Registre unique Registre d’application du Code du Travail ( Art. L 1221-13 , art. D1221-23 et art. D1221-23-1) Le présent registre contient 48 numérotées de 01 à 48 Pages 02 à 39 : PERSONNEL Pages 40 à 47: STAGIAIRE Page 48: blanche Copyright by GUILLARD 2015 ISBN 2-910833-66-6 La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41 d’une part, que les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé d’un copiste et non destinées à une utilisation collective et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite (alinéa 1er de l’article 40). Achevé d’imprimer le 20 janvier 2015 sur les presses de l’Imprimerie Roudenngrafik - 22200 GUINGAMP Page 01
N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M F oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. Page 02 1 Lorsqu’une autorisation d’embauchage ou de licenciement est requise, indiquer la date de cette autorisation ou, à défaut, la date de la demande d’autorisation 2 Pour les contrats de travail à durée déterminée , préciser : « contrat à durée déterminée » ou « salarié temporaire + adresse de l’entreprise de travail temporaire » ou « mis à disposition par un groupement d’employeurs + adresse du groupement d’employeurs » ou « salarié à temps partiel » ou « apprenti » ou « contrat de professionnalisation »
Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… 3 Date de sortie La copie du titre autorisant l’exercice d’une activité salariée d’un travailleur étranger est annexée au registre et tenue à la disposition des délégués du personnel et des fonctionnaires et agents chargés de veiller à l’application du code du travail et du code de la sécurité sociale sur chaque chantier ou lieu de travail distinct de l’établissement . Page 03 GUILLARD - Réf: RU-PERSTAG - Reproduction interdite - www.guillard-publications.com …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..………
N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M F oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. Page 04 1 Lorsqu’une autorisation d’embauchage ou de licenciement est requise, indiquer la date de cette autorisation ou, à défaut, la date de la demande d’autorisation 2 Pour les contrats de travail à durée déterminée , préciser : « contrat à durée déterminée » ou « salarié temporaire + adresse de l’entreprise de travail temporaire » ou « mis à disposition par un groupement d’employeurs + adresse du groupement d’employeurs » ou « salarié à temps partiel » ou « apprenti » ou « contrat de professionnalisation »
Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… 3 Date de sortie La copie du titre autorisant l’exercice d’une activité salariée d’un travailleur étranger est annexée au registre et tenue à la disposition des délégués du personnel et des fonctionnaires et agents chargés de veiller à l’application du code du travail et du code de la sécurité sociale sur chaque chantier ou lieu de travail distinct de l’établissement . Page 05 GUILLARD - Réf: RU-PERSTAG - Reproduction interdite - www.guillard-publications.com …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..………
N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M F oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. Page 06 1 Lorsqu’une autorisation d’embauchage ou de licenciement est requise, indiquer la date de cette autorisation ou, à défaut, la date de la demande d’autorisation 2 Pour les contrats de travail à durée déterminée , préciser : « contrat à durée déterminée » ou « salarié temporaire + adresse de l’entreprise de travail temporaire » ou « mis à disposition par un groupement d’employeurs + adresse du groupement d’employeurs » ou « salarié à temps partiel » ou « apprenti » ou « contrat de professionnalisation »
Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… 3 Date de sortie La copie du titre autorisant l’exercice d’une activité salariée d’un travailleur étranger est annexée au registre et tenue à la disposition des délégués du personnel et des fonctionnaires et agents chargés de veiller à l’application du code du travail et du code de la sécurité sociale sur chaque chantier ou lieu de travail distinct de l’établissement . Page 07 GUILLARD - Réf: RU-PERSTAG - Reproduction interdite - www.guillard-publications.com …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..………
N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. F ……………………………………………………………………………………...….. Autorisation d’embauchage requise N° d’ordre oui non Date d’entrée Si oui, date de l’autorisation1 Emploi ………………………………………………………………………..…….. Qualification ……………………………………………………………………..... Nom : ………………………………………………………………….…………………..…………. Contrat à durée indéterminée Prénoms: …………………………………………………………………………………….……….. Nationalité : française oui non Si non ……………………….……………...……… Date de naissance Sexe M F oui non 2 Si non , type de contrat : ……………………………………………...… ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. ……………………………………………………………………………………...….. Page 08 1 Lorsqu’une autorisation d’embauchage ou de licenciement est requise, indiquer la date de cette autorisation ou, à défaut, la date de la demande d’autorisation 2 Pour les contrats de travail à durée déterminée , préciser : « contrat à durée déterminée » ou « salarié temporaire + adresse de l’entreprise de travail temporaire » ou « mis à disposition par un groupement d’employeurs + adresse du groupement d’employeurs » ou « salarié à temps partiel » ou « apprenti » ou « contrat de professionnalisation »
Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… Date de sortie Titre3 autorisant l’exercice d’une activité salariée ( Travailleurs étranger uniquement) Type ……………………………………… ………………………………………………… N° d’ordre ………………………………………………………………………………………………………….…. Renseignements complémentaires Événements postérieurs à l’embauche du salarié ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……… ……………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………… 3 Date de sortie La copie du titre autorisant l’exercice d’une activité salariée d’un travailleur étranger est annexée au registre et tenue à la disposition des délégués du personnel et des fonctionnaires et agents chargés de veiller à l’application du code du travail et du code de la sécurité sociale sur chaque chantier ou lieu de travail distinct de l’établissement . Page 09 GUILLARD - Réf: RU-PERSTAG - Reproduction interdite - www.guillard-publications.com …………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..………
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