Registre d’application du décret n° 2014-324 du 11 mars 2014 relatif à l’exercice du droit d’alerte en matière de santé publique et d’environnement dans l’entreprise Nom de l’établissement : Adresse : Code postal : Ville : Nom du Chef d’établissement et date d’entrée en fonction Date de mise en service du présent registre Visa du Comité social et économique Copyright by GUILLARD 2021 ISBN 2-910833-97-8 La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41 d’une part, que les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé d’un copiste et non destinées à une utilisation collective et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite (alinéa 1er de l’article 40). Réf: R-DASPE.cse www.guillard-publications.com Page 01

Date JJ / MM / AAAA Nom du donneur d’alerte Le donneur d’alerte est représentant du personnel au comité social et économique : OUI NON Produits ou procédés de fabrication utilisés ou mis en œuvre par l’établissement dont le donneur d’alerte estime de bonne foi qu’ils présentent un risque grave pour la santé publique ou l’environnement Conséquences potentielles pour la santé publique ou l’environnement Visa du donneur d’alerte Page 02 Visa du Président du CSE GUILLARD - : R-DASPE. cse - www.guillard-publications.com Informations complémentaires utiles à l’appréciation de la présente alerte

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