Registre d’application du Code du Travail (art. L4131-1 à 4 et D4132-1 et 2) Le présent registre contient 40 pages numérotées de 01 à 40 Nom de l’établissement : Adresse : Code Postal : Ville : Nom du chef d’établissement et date d’entrée en fonction Date de mise en service du présent registre Visa du CSE ou du CSSCT Copyright by GUILLARD 2025 ISBN 2-910833-99-2 Réf: R.DGI.cse www.guillard-publications.com Page 01

N° du constat Date du constat Heure du constat Lieu du constat Description du danger grave et imminent constaté Nom du ou des agents exposés au danger constaté et visa Nom et fonction du représentant de l’autorité qui a été alerté et visa Mesures prises Visas (Autorité compétente ou représentant, agent(s) exposé(s), CSE,CSSCT, représentant du personnel …) Page 02

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