Date d’ouverture du carnet Date de clôture du carnet GUILLARD Réf: HFC-15497.03
CERFA n°52064#03 (Extraits) [2] Détenteur Indiquer son nom, son adresse et son numéro SIRET. Lorsque le détenteur ne dispose pas de numéro de SIRET, Les données sont remplacées par, selon le cas : - pour les associations, le numéro d’inscription au registre national des associations, ou à défaut au registre des associations du tribunal de leur siège ; - pour les entreprises dont le siège social est situé hors de France, le numéro de TVA intracommunautaire ; - lorsque le siège social est hors de l’Union européenne, le numéro d’identification délivré par les autorités du pays d’implantation ; – pour les navires, le numéro OMI (organisation maritime internationale) ; – pour les personnes physiques, le nom et prénom. [3] Equipement concerné Indiquer: -l’identification de l’équipement : marque commerciale et référence constructeur du modèle de l’équipement, éventuel repérage donné à l’équipement et au circuit lorsque plusieurs équipements similaires sont présents sur le site ; - la dénomination du fluide frigorigène fluoré qu’il contient (ex : R-134a) la char- ge totale de l’équipement en kg et pour les équipements contenant des HFC ou PFC le tonnage équivalent CO2 de l’équipement (P.R.P. x Charge de l’équipement en kg / 1000). Reprendre les informations figurant sur la plaque signalétique de l’équipement prévue à l’article R. 543-77 du code de l’environnement. [4] Nature de l’intervention Cocher le motif de l’intervention correspondant à l’intervention réalisée. Assemblage de l’équipement : Assemblage du circuit de fluide frigorigène avant mise en service ou suite à maintenance. Mise en service de l’équipement : Première mise en route d’un équipement neuf, d’un équipement d’occasion ou suite à un changement de fluide frigorigène réalisé sur l’équipement Modification de l’équipement : Changement de caractéristiques de l’équipement suite à retrofit, drop-in, extension… Maintenance de l’équipement : Opération de maintenance courante (par exemple : changement de filtre ou de cartouche déshydratante, purge d’incondensable, purge et appoint d’huile, retrait et charge de fluide frigorigène…) et entraînant l’ouverture du circuit frigorifique. Contrôle d’étanchéité périodique : Contrôle d’étanchéité réalisé sur l’équipement tous les 3, 6, 12 ou 24 mois en fonction de la charge de celui-ci (kg ou tonnage équivalent CO2) et la présence/absence d’un système de détection permanent des fuites conforme à la réglementation en vigueur. Contrôle d’étanchéité non périodique : Contrôle d’étanchéité réalisé après une réparation ou à la suite d’une ouverture du circuit frigorifique pendant des opérations de maintenance. Démantèlement : Mise à l’arrêt définitif de l’équipement entraînant le retrait de sa charge en fluide frigorigène Autre (préciser) : Toute intervention autre que celles décrites. [5] Détecteur manuel de fuite Mentionner son identification (N° de série ou repère) ainsi que la date du dernier contrôle. [6] Présence d’un système permanent de détection des fuites Cocher « OUI » si un tel système, conforme à la réglementation, est présent, « NON » dans le cas contraire. [7] Quantité de fluide frigorigène dans l’équipement Cocher la case correspondant à la charge de l’équipement (HCFC) ou à son tonnage équivalent CO2 (HFC et PFC, voir point [3] pour le calcul de ce tonnage équivalent). [8] Équipements HCFC et équipements HFC sans système permanent de détection des fuites Cocher la périodicité du contrôle, qui correspond à celle des équipements utilisant des fluides HCFC et des équipements utilisant des fluides HFC en l’absence d’un système de détection permanent des fuites conforme à la réglementation qui alerte l’exploitant en cas de fuite. [9] Équipements HFC avec système permanent de détection des fuites Cocher la périodicité du contrôle pour les équipements utilisant des fluides HFC en présence d’un système permanent de détection des fuites conforme à la réglementation qui alerte l’exploitant en cas de fuite. Fréquence minimale de contrôle périodique tel que précisé à l’article 4 de l’arrêté du 29 février 2016 relatif à certains fluides frigorigènes et aux gaz à effet de serre fluorés Fiche d’intervention - modèle CERFA n°15497*03 - www.guillard-publications.com [1]Opérateur Indiquer son nom (raison sociale), son numéro SIRET et son n° d’attestation de capacité.
CERFA n°52064#03 (Extraits) [10] Fuite(s) constatée(s) lors du contrôle d’étanchéité Cocher « OUI » ou « NON » selon le résultat du contrôle. Si une ou des fuites sont identifiées lors du contrôle d’étanchéité, indiquer la localisation de la fuite, si la réparation a été réalisée ou si elle reste à faire. Les fuites en attente de réparation sont identifiées par le marquage défini à l’article R.543-79-1 du code de l’environnement. Pour les équipements contenant plus de 300 kg de HCFC ou plus de 500 tonnes équivalent CO2 de HFC ou PFC, une copie de cette fiche est envoyée au préfet ou à l’Autorité de sûreté nucléaire si l’équipement est implanté dans le périmètre d’une installation nucléaire de base telle que définie à l’article L. 593-2 du code de l’environnement (article R. 54379 du code de l’environnement). E – Dont fluide conservé pour réutilisation (incl. réintroduction) : Quantité de fluide récupéré dans l’équipement lors d’une intervention et conservé en vue de sa réintroduction dans le même équipement. Pour cohérence avec les obligations de déclarations à l’ADEME des flux de fluides, les fluides récupérés et réintroduits au cours d’une même opération doivent être comptabilisés dans ce champ. [11] Manipulation du fluide frigorigène Quantité chargée totale : Quantité totale de fluide frigorigène chargée dans un équipement au cours d’une intervention (Somme de A + B + C). A – Dont fluide vierge : Quantité de substance ou mélange de substances qui n’ont pas été utilisées antérieurement et qui sont chargées dans un équipement. Préciser la dénomination du fluide chargé si changement de fluide. B – Dont fluide recyclé (incl. fluide récupéré et réintroduit) : Quantité de fluide récupéré dans l’équipement lors d’une intervention en vue d’être réintroduit dans le même équipement. Pour cohérence avec les obligations de déclarations à l’ADEME des flux de fluides, les fluides récupérés et réintroduits au cours d’une même opération doivent être comptabilisés dans ce champ. C - Dont fluide régénéré : Quantité de fluide ayant été antérieurement récupéré puis traité par un organisme de traitement de fluides frigorigènes afin de présenter des performances équivalentes à celles d’un fluide vierge (par exemple le R-404A Régénéré). Quantité de fluide récupérée totale (D + E) : Quantité totale de fluide frigorigène récupéré dans l’équipement pendant une intervention (Somme de D + E) D – Dont fluide destiné au traitement : Quantité de fluide récupéré dans l’équipement lors d’une intervention et retourné au distributeur en vue de son traitement (régénération ou destruction). Préciser le numéro du bordereau de suivi de déchets dangereux de fluide frigorigène (BSFF) correspondant dans la plateforme Trackdéchet dans la case suivante si connu. Si l’intervention ne génère pas de déchets de fluides frigorigènes, ne pas remplir les cadres 12 et 13. Identifiant du contenant : Indiquer le numéro d’identification de la bouteille ou du container de récupération (N° ESP transportable, par exemple). Cas particulier: si les déchets générés par l’intervention nécessitent plus d’un contenant, mettre ici l’identifiant de chacun des contenants utilisés. [13] Installation de destination Indiquer le nom et l’adresse de l’installation de destination, c’est-àdire celle qui va recevoir les déchets à l’issue de leur collecte. Si les déchets sont entreposés chez le collecteur avant d’être ré-expédiés vers un site de traitement, l’installation de destination est ainsi le site d’entreposage du collecteur. [14] Observations Observations éventuelles que l’opérateur souhaite porter sur l’intervention et son déroulement. Date et signatures Signature de l’opérateur et du détenteur Indiquer la date d’intervention sur l’équipement. Fiche d’intervention - modèle CERFA n°15497*03 - www.guillard-publications.com [12] Code UN, dénomination ADR/RID Le producteur renseigne le code UN et la dénomination ADR du déchet de fluide
cerfa n° 15497*03 [1] OPERATEUR (Nom adresse et SIRET) [2] [2] DETENTEUR (Nom, adresse et SIRET) Attestation de capacité n°: Identification [3] Dénomination du fluide: Equipement concerné R- Charge totale kg Tonnage équivalent CO2 t.éq.CO2 Assemblage de l’équipement [4] Nature de l’intervention Mise en service de l’équipement Modification de l’équipement Maintenance de l’équipement Contrôle d’étanchéité périodique Contrôle d’étanchéité non périodique Démantèlement Autre (préciser) Contrôle d’étanchéité Identification Contrôlé le [5] Détecteur manuel de fuite / [6] Présence d’un système de détection des fuites : OUI / NON Fréquence minimale du contrôle périodique [7] Quantité de fluide dans l'équipement HCFC 2 kg ≤ Q < 30 kg 30 kg ≤ Q < 300 kg Q > 300 kg HFC/PFC 5 t ≤ teqCO2 < 50 t 50 t ≤ teqCO2 < 500 t teqCO2 > 500 t 12 mois 6 mois 3 mois [9] Équipements avec système de détection des fuites 24 mois 12 mois 6 mois N° [10] Fuites constatées lors 1 du contrôle d'étanchéité 2 OUI 3 NON [11] Manipulation du fluide frigorigène Quantité chargée totale (A+B+C) : kg Quantité de fluide récupérée totale (D+E) : A - Dont fluide vierge : kg D - Dont fluide destiné au traitement kg kg Si connu, numéro du BSFF (Trackdéchets) Dénomination du fluide changé si changement B - Dont fluide recyclé : kg E - Dont fluide conservé pour réutilisation (réintroduction) C - Dont fluide régénéré : kg Identifiant du ou des contenants : [12] Dénomination kg ADR/RID Rubrique Déchets : 14 06 01* - CFC, HCFC, HFC, mélange HFC/HFO — Fluides non-inflammables Rubrique Déchets : 14 06 04* - HFC-mélange HFC/HFO—Fluides inflammables [13] Installation prévue de destination du fluide récupéré (Nom, SIRET, adresse) [14] Observations Je soussigné certifie que l'opération ci-dessus a été effectuée. Opérateur Détenteur Nom du signataire Qualité du signataire Date et signature Le détenteur d’un équipement dont la charge en HCFC est supérieure à 3 kg en HFC ou dont la charge est supérieure à 5t eq CO 2 doit conserver l’original de ce document pendant au moins 5 ans (article R.543-82 du code de l’environnement) [1] à [14] : voir en couverture des extraits de la notice explicative 52064*03 de la fiche d’intervention CERFA 15497*03 Fiche d’intervention - modèle CERFA n°15497*03 - www.guillard-publications.com [8] Équipements sans système de détection des fuites
cerfa n° 15497*03 [1] OPERATEUR (Nom adresse et SIRET) [2] [2] DETENTEUR (Nom, adresse et SIRET) Attestation de capacité n°: Identification [3] Dénomination du fluide: Equipement concerné R- Charge totale kg Tonnage équivalent CO2 t.éq.CO2 Assemblage de l’équipement [4] Nature de l’intervention Mise en service de l’équipement Modification de l’équipement Maintenance de l’équipement Contrôle d’étanchéité périodique Contrôle d’étanchéité non périodique Démantèlement Autre (préciser) Contrôle d’étanchéité Identification Contrôlé le [5] Détecteur manuel de fuite / [6] Présence d’un système de détection des fuites : OUI / NON Fréquence minimale du contrôle périodique [7] Quantité de fluide dans l'équipement HCFC 2 kg ≤ Q < 30 kg 30 kg ≤ Q < 300 kg Q > 300 kg HFC/PFC 5 t ≤ teqCO2 < 50 t 50 t ≤ teqCO2 < 500 t teqCO2 > 500 t 12 mois 6 mois 3 mois [9] Équipements avec système de détection des fuites 24 mois 12 mois 6 mois N° [10] Fuites constatées lors 1 du contrôle d'étanchéité 2 OUI 3 NON [11] Manipulation du fluide frigorigène Quantité chargée totale (A+B+C) : kg Quantité de fluide récupérée totale (D+E) : A - Dont fluide vierge : kg D - Dont fluide destiné au traitement kg kg Si connu, numéro du BSFF (Trackdéchets) Dénomination du fluide changé si changement B - Dont fluide recyclé : kg E - Dont fluide conservé pour réutilisation (réintroduction) C - Dont fluide régénéré : kg Identifiant du ou des contenants : [12] Dénomination kg ADR/RID Rubrique Déchets : 14 06 01* - CFC, HCFC, HFC, mélange HFC/HFO — Fluides non-inflammables Rubrique Déchets : 14 06 04* - HFC-mélange HFC/HFO—Fluides inflammables [13] Installation prévue de destination du fluide récupéré (Nom, SIRET, adresse) [14] Observations Je soussigné certifie que l'opération ci-dessus a été effectuée. Opérateur Détenteur Nom du signataire Qualité du signataire Date et signature Le détenteur d’un équipement dont la charge en HCFC est supérieure à 3 kg en HFC ou dont la charge est supérieure à 5t eq CO 2 doit conserver l’original de ce document pendant au moins 5 ans (article R.543-82 du code de l’environnement) [1] à [14] : voir en couverture des extraits de la notice explicative 52064*03 de la fiche d’intervention CERFA 15497*03 Fiche d’intervention - modèle CERFA n°15497*03 - www.guillard-publications.com [8] Équipements sans système de détection des fuites
cerfa n° 15497*03 [1] OPERATEUR (Nom adresse et SIRET) [2] [2] DETENTEUR (Nom, adresse et SIRET) Attestation de capacité n°: Identification [3] Dénomination du fluide: Equipement concerné R- Charge totale kg Tonnage équivalent CO2 t.éq.CO2 Assemblage de l’équipement [4] Nature de l’intervention Mise en service de l’équipement Modification de l’équipement Maintenance de l’équipement Contrôle d’étanchéité périodique Contrôle d’étanchéité non périodique Démantèlement Autre (préciser) Contrôle d’étanchéité Identification Contrôlé le [5] Détecteur manuel de fuite / [6] Présence d’un système de détection des fuites : OUI / NON Fréquence minimale du contrôle périodique [7] Quantité de fluide dans l'équipement HCFC 2 kg ≤ Q < 30 kg 30 kg ≤ Q < 300 kg Q > 300 kg HFC/PFC 5 t ≤ teqCO2 < 50 t 50 t ≤ teqCO2 < 500 t teqCO2 > 500 t 12 mois 6 mois 3 mois [9] Équipements avec système de détection des fuites 24 mois 12 mois 6 mois N° [10] Fuites constatées lors 1 du contrôle d'étanchéité 2 OUI 3 NON [11] Manipulation du fluide frigorigène Quantité chargée totale (A+B+C) : kg Quantité de fluide récupérée totale (D+E) : A - Dont fluide vierge : kg D - Dont fluide destiné au traitement kg kg Si connu, numéro du BSFF (Trackdéchets) Dénomination du fluide changé si changement B - Dont fluide recyclé : kg E - Dont fluide conservé pour réutilisation (réintroduction) C - Dont fluide régénéré : kg Identifiant du ou des contenants : [12] Dénomination kg ADR/RID Rubrique Déchets : 14 06 01* - CFC, HCFC, HFC, mélange HFC/HFO — Fluides non-inflammables Rubrique Déchets : 14 06 04* - HFC-mélange HFC/HFO—Fluides inflammables [13] Installation prévue de destination du fluide récupéré (Nom, SIRET, adresse) [14] Observations Je soussigné certifie que l'opération ci-dessus a été effectuée. Opérateur Détenteur Nom du signataire Qualité du signataire Date et signature Le détenteur d’un équipement dont la charge en HCFC est supérieure à 3 kg en HFC ou dont la charge est supérieure à 5t eq CO 2 doit conserver l’original de ce document pendant au moins 5 ans (article R.543-82 du code de l’environnement) [1] à [14] : voir en couverture des extraits de la notice explicative 52064*03 de la fiche d’intervention CERFA 15497*03 Fiche d’intervention - modèle CERFA n°15497*03 - www.guillard-publications.com [8] Équipements sans système de détection des fuites
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